Prise en charge du prématuré
Docteur Florence MASSON
GENERALITES
Collaboration multidisciplinaire :
–Avant la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme
–A la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme, équipe soignante
–Pendant l’hospitalisation : néonatologiste, équipe soignante, pédiatre
–A la sortie de l’hôpital : équipe hospitalière, pédiatre référent, PMI …
4 niveaux de PEC
Niveau 1:
–NN > 37SA sains,
–toujours avec la maman
Niveau 2 :
–A: NN > 34SA, > 1800g, sans DR ni KTC
–B: NN > 32SA, > 1500g +/- VNI, KTC
nNiveau 3 : Réanimation NN
Immaturité biologique
-Thermorégulation
-Synthèse du surfactant
-Automatisme respiratoire
-Epithélium vasculaire
-Fonctions tubulaires rénales
-Immunité humorale et cellulaire
-Système de coagulation (synthèse de prothrombine à partir de la vit K)
-Glucuronoconjugaison hépatique de la bilirubine
-Synthèse d’EPO
-Digestion des graisses
A LA NAISSANCE
•Présence du pédiatre avant la naissance
•Matériel prêt et vérifié
•Prévention de l’hypothermie :
¬Température de la salle > 24 °C
¬Table de réanimation et incubateur préchauffé
¬Sécher
¬Mise dans un sac plastique (++ 1500g)
¬Bonnet.
•Aspiration pharyngée et des choanes
EVALUATION INITIALE
-Score d’Apgar (à 1, 3, 5 et 10 min)
-Signes de détresse respiratoire :
–Score de Silverman
–Ventilation au masque +/- CPAP ou intubation
-Signes de choc (septique, hypovolémique,…)
SURVEILLANCE INITIALE EN REANIMATION
*Thermorégulation : (cf. fiche technique 1)
–Déséquilibre entre thermogénèse limitée et thermolyse intense
–Incubateur, avec autorégulation de la température et de l’humidité.
–L’hypothermie aggrave morbidité et mortalité
*Cardio-Respiratoire : (cf fiche technique 2)
–FC (Scope = 100-160 / mn).
–TA (TAM ³ AG).
–FR (40 / mn).
–Sa O2.
RESPIRATION
_En VS, LN ou CPAP :
–Surveillance FR, SaO2, apnées
–Aspirations régulières et en cas de malaise
–Essai sevrage CPAP/LN puis LN/VS à adapter à la tolérance de l’enfant
-Intubé :
–MMH : Instillation de surfactant
–Surveillance FR, SaO2, paramètres du respirateur
–Aspirations régulières et en cas de malaise
–Confort
–Dysplasie bronchopulmonaire
CARDIOVASCULAIRE
*Hémodynamique :
–Choc septique, cardiogénique
–Tachycardie, bradycardie, troubles du rythme
-Persistance d’un canal artériel et sa tolérance
-Surveillance KTAO
-HTAP
ALIMENTATION (1)
- Entérale
–Précoce :
•H2 – H4.
•têtée ou gavage gastrique.
•A partir de 34 SA, faire téter à la seringue.
–Lait de mère (< 1500g)
–Augmentation progressive selon tolérance digestive.
–Enrichissement en protides, sels minéraux, vitamines, fer.
ALIMENTATION (2)
- Parentérale
–Dès l’arrivée +++
–KTVO ou VVP, éventuellement KTPC
–Préparation service ou PN
–Apports glucidique protidique et calcique à J1
–Supplémentation progressive en lipides, vitamines, sels minéraux
ALIMENTATION (3)
-Surveillance digestive :
–RG, vomissement
–Transit : premier méconium
–Abdomen: ballonnement, dépressibilité, sensibilité, circulation collatérale, tâche bleutée
–ECUN
-Poids
–Surveillance quotidienne initiale
–Perte de poids la première semaine de vie puis réascension pondérale
–Reprise du PN entre 10 et 15 jours
METABOLIQUE
-Troubles de la glycémie :
–Hypoglycémie (surtout si FDR)
–Hyperglycémie : risque de déshydratation
-Troubles de la calcémie
-Ictère : risque d’ictère nucléaire
-Insuffisance rénale : toxicité des médicaments, déshydratation
-Hyponatrémie : tubulopathie avec perte de sel, oedèmes par dilution
NEUROLOGIQUE
Clinique : tonicité, réactivité, comportement, mouvements anormaux
ETF régulières dont au moins 2 les 10 premiers jours de vie, puis 1 fois / semaine jusqu’à 3 à 4 semaines de vie puis autour terme corrigé
–HIV
–LMPV
EEG réguliers dont le 1er dans la 1ère semaine de vie
–Convulsions
–Tracé de fond : maturité
–PPR
Adaptée au terme de naissance
SENSORIEL
Fond d’œil :
–Entre 4 et 6 semaines de vie
–A répéter jusqu’à vascularisation complète de la rétine
–Recherche de rétinopathie (attention à l’hyperoxie)
Fonction auditive : PEA ou OEA
Fonction visuelle : PEV
INFECTIONS (1)
Prévenir plutôt que guérir
Materno-fœtales :
–Prise en charge précoce +++
–Antibiothérapie après prélèvements adaptée à la situation et au germe maternel éventuel
–Arrêt du traitement dès que possible
INFECTIONS (2)
Tardives :
–Immunodépression par immaturité
–Présence de prothèses : cathéters, sonde d’intubation
–À suspecter devant toute dégradation clinique,
•Recrudescence des malaises
•Hyperglycémies
–Fréquence d’antibiothérapie probabiliste selon site suspecté de l’infection
–A arrêter dès que possible
CONFORT
Hospitalisation = source de stress et d’agression multiples
Diminuer les agressions (lumière, bruits, prélèvements,…)
Prévenir la douleur : réassurance, saccharose, médicaments
Installer dans un cocon
Présence des parents au maximum
PREPARATION A LA SORTIE
Elle s’anticipe et se prépare
Nécessité d’une autonomie respiratoire, digestive et métabolique
Prévoir le suivi de l’enfant après la sortie
Préparer les parents