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Lundi 4 février 1 04 /02 /Fév 20:28

PRISE EN CHARGE DU PREMATURE

 

Docteur Florence MASSON


GENERALITES

Collaboration multidisciplinaire :

Avant la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme

A la naissance : obstétricien, néonatologiste, sage-femme, équipe soignante

Pendant l’hospitalisation : néonatologiste, équipe soignante, pédiatre

A la sortie de l’hôpital : équipe hospitalière, pédiatre référent, PMI …

 

4 niveaux de PEC

Niveau 1:

NN > 37SA sains,

toujours avec la maman

Niveau 2 :

A: NN > 34SA, > 1800g, sans DR ni KTC

B: NN > 32SA, > 1500g +/- VNI, KTC

nNiveau 3 : Réanimation NN

 

Immaturité biologique

-Thermorégulation

-Synthèse du surfactant

-Automatisme respiratoire

-Epithélium vasculaire

-Fonctions tubulaires rénales

-Immunité humorale et cellulaire

-Système de coagulation (synthèse de prothrombine à partir de la vit K)

-Glucuronoconjugaison hépatique de la bilirubine

-Synthèse d’EPO

-Digestion des graisses

 

A LA NAISSANCE

Présence du pédiatre avant la naissance

Matériel prêt et vérifié

Prévention de l’hypothermie :

¬Température de la salle > 24 °C

¬Table de réanimation et incubateur préchauffé

¬Sécher

¬Mise dans un sac plastique (++ 1500g)

¬Bonnet.

Aspiration pharyngée et des choanes

 

EVALUATION INITIALE

-Score d’Apgar (à 1, 3, 5 et 10 min)

-Signes de détresse respiratoire :

Score de Silverman

Ventilation au masque +/- CPAP ou intubation

-Signes  de choc (septique, hypovolémique,…)

 

SURVEILLANCE INITIALE EN REANIMATION

*Thermorégulation : (cf. fiche technique 1)

Déséquilibre entre thermogénèse limitée et thermolyse intense

Incubateur, avec autorégulation de la température et de l’humidité.

L’hypothermie aggrave morbidité et mortalité

 

*Cardio-Respiratoire : (cf fiche technique 2)

FC (Scope = 100-160 / mn).

TA (TAM ³ AG).

FR (40 / mn).

Sa O2.

 

RESPIRATION

_En VS, LN ou CPAP :

Surveillance FR, SaO2, apnées

Aspirations régulières et en cas de malaise

Essai sevrage CPAP/LN puis LN/VS à adapter à la tolérance de l’enfant

-Intubé :

MMH : Instillation de surfactant

Surveillance FR, SaO2, paramètres du respirateur

Aspirations régulières et en cas de malaise

Confort

Dysplasie bronchopulmonaire

 

CARDIOVASCULAIRE

*Hémodynamique :

Choc septique, cardiogénique

Tachycardie, bradycardie, troubles du rythme

-Persistance d’un canal artériel et sa tolérance

-Surveillance KTAO

-HTAP

 

ALIMENTATION (1)

- Entérale

Précoce :

H2 – H4.

têtée ou gavage gastrique.

A partir de 34 SA, faire téter à la seringue.

Lait de mère (< 1500g)

Augmentation progressive selon tolérance digestive.

Enrichissement en protides, sels minéraux, vitamines, fer.

            ALIMENTATION (2)

- Parentérale

Dès l’arrivée +++

KTVO ou VVP, éventuellement KTPC

Préparation service ou PN

Apports glucidique protidique et calcique à J1

Supplémentation progressive en lipides, vitamines, sels minéraux

ALIMENTATION  (3)

-Surveillance digestive :

RG, vomissement

Transit : premier méconium

Abdomen: ballonnement, dépressibilité, sensibilité, circulation collatérale, tâche bleutée

ECUN

-Poids

Surveillance quotidienne initiale

Perte de poids la première semaine de vie puis réascension pondérale

Reprise du PN  entre 10 et 15 jours

METABOLIQUE

-Troubles de la glycémie :

Hypoglycémie (surtout si FDR)

Hyperglycémie : risque de déshydratation

-Troubles de la calcémie

-Ictère : risque d’ictère nucléaire

-Insuffisance rénale : toxicité des médicaments, déshydratation

-Hyponatrémie : tubulopathie avec perte de sel, oedèmes par dilution

 

NEUROLOGIQUE

Clinique : tonicité, réactivité, comportement, mouvements anormaux

ETF régulières dont au moins 2 les 10 premiers jours de vie, puis 1 fois / semaine jusqu’à 3 à 4 semaines de vie puis autour terme corrigé

HIV

LMPV

EEG réguliers dont le 1er dans la 1ère semaine de vie

Convulsions

Tracé de fond : maturité

PPR

Adaptée au terme de naissance

 

SENSORIEL

Fond d’œil :

Entre 4 et 6 semaines de vie

A répéter jusqu’à vascularisation complète de la rétine

Recherche de rétinopathie (attention à l’hyperoxie)

Fonction auditive : PEA ou OEA

Fonction visuelle : PEV

 

INFECTIONS (1)

Prévenir plutôt que guérir

Materno-fœtales :

Prise en charge précoce +++

Antibiothérapie après prélèvements adaptée à la situation et au germe maternel éventuel

Arrêt du traitement dès que possible

 

INFECTIONS (2)

Tardives :

Immunodépression par immaturité

Présence de prothèses : cathéters, sonde d’intubation

À suspecter devant toute dégradation clinique,

Recrudescence des malaises

Hyperglycémies

Fréquence d’antibiothérapie probabiliste selon site suspecté de l’infection

A arrêter dès que possible

 

CONFORT

Hospitalisation = source de stress et d’agression multiples

Diminuer les agressions (lumière, bruits, prélèvements,…)

Prévenir la douleur : réassurance, saccharose, médicaments

Installer dans un cocon

Présence des parents au maximum

PREPARATION A LA SORTIE

Elle s’anticipe et se prépare

Nécessité d’une autonomie respiratoire, digestive et métabolique

Prévoir le suivi de l’enfant après la sortie

Préparer les parents

 

 

Par Admin
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